Ambulansehelikopteret var på vei til en trafikkulykke ved Sollihøgda. Da det skulle lande, traff det en kraftlinje og falt ned fra ca. 25 m høyde. To besetningsmedlemmer omkom og en ble alvorlig skadet. Helikopteret ble totalskadet. De som ble drept i flystyrten, var flyver Bjørn Nergaard (52) og anstesilege Anders Rostrup Nakstad (38).
Dårlig database
Dagens database over luftfartshindre (NRL) er både mangelfull og teknisk sett lite tilpasset GPS-baserte varslingssystemer. Statens havarikommisjon for transport mener en satsning på å utvikle hinderdatabasen kan forebygge kollisjoner og dermed gi sikkerhetsgevinst for luftambulanser så vel som andre luftfartsaktører. For at satsningen med å forbedre dagens database over luftfartshindre skal lykkes, må flere aktører underlagt ulike departementer bidra.
Mannskapet ikke forsiktige nok
Ved landing på ukjent sted, er luftfartshindringer en betydelig risikofaktor. Havarikommisjonen mener å ha avdekket forbedringspotensial i Norsk Luftambulanse AS’ sikkerhetsarbeid på dette området. Eksempelvis kan nevnes standardisering, hensiktsmessighet og bruk av hindervarsling på digitale kart, samt beste praksis for arbeidsfordeling mellom besetningsmedlemmer.
Statens havarikommisjon for transport tilrår at Norsk Luftambulanse AS revitaliserer arbeidet med å kartlegge og håndtere risiko forbundet med landing på ukjent landingsplass.
Politiet så faren
Da helikopteret ankom over ulykkesstedet og begynte forberedelsene til å lande, hadde personell på bakken allerede identifisert faren som kraftlinjene representerte. Politiet forsøkte å kalle opp helikopteret via det analoge nødnettet på kanal 5 (Redning 1), men fikk ikke svar. En eventuell advarsel fra politiet kunne vært en siste barriere for å forhindre ulykken. Redningsmannen, som overlevde styrten, har forklart at han ikke oppfattet noe oppkall.
Hørte ikke etter
Til tross for omfattende undersøkelser har det ikke vært mulig å finne signifikante feil ved utstyret eller bruken av dette. Dermed er det mulig at oppkallet ikke ble oppfattet fordi besetningen var konsentrert om selve landingen.
Her følger Havarikommisjonens konklusjon i sin helhet:
KONKLUSJON
Ulykken med LN-OOI skjedde fordi helikopteret under innflyging til en trafikkulykke
traff en kraftlinje som påførte hovedrotoren så store skader at det falt vertikalt ned fra en
høyde på ca. 25 m. Sammenstøtet med bakken var så kraftig at to av
besetningsmedlemmene omkom og en ble alvorlig skadet. Helikopteret ble totalskadet.
3.1 Undersøkelsesresultater
3.1.1 Generelt
a) Luftfartøyet var forskriftsmessig registrert og hadde gyldig luftdyktighetsbevis.
b) Luftfartøyets masse og tyngdepunktsplassering var innenfor tillatte begrensninger
på hendelsestidspunktet.
c) Havarikommisjonen har ved denne undersøkelsen ikke avdekket feil eller
uregelmessigheter ved luftfartøyet som kan ha hatt innvirkning på
hendelsesforløpet.
d) Besetningsmedlemmene hadde gyldige sertifikater og rettigheter på
helikoptertypen og kan karakteriseres som erfarne og lokalkjente.
e) Oppdraget kan karakteriseres som ordinært og ble gjennomført i værforhold som
ikke skulle by på problemer.
f) Besetningsmedlemmene synes å ha vært uthvilte og opplagte da ulykken skjedde.
g) Fartøysjefens syn oppfylte gjeldende krav for sivile flyoperasjoner.
3.1.2 Havariet
a) Helikopteret traff kraftlinjen med lav hastighet, anslagsvis 8 – 10 kt, under
tilnærmet horisontal flyging 25 m over bakken.
b) Helikopteret traff først den nedre tråden i kraftlinjen med så lav hastighet at wire
cutter’en ikke kuttet tråden. Hovedrotoren kappet deretter de tre strømførende
ledningene.
c) En ledning ble kveilet rundt undersiden av rotorhodet slik at samtlige fire pitchlinker
ble kuttet. Dette førte til at løftet forsvant og helikopteret falt rett ned.
d) Kontakten med ledningene førte til at et hovedrotorblad knakk. Belastningene
som oppsto var så kraftig at hele hovedgearboksen og deler av taket ble revet løs
fra helikopteret.
e) Helikopteret krenget 50° til venstre og traff bakken med en antatt fallhastighet på
18 - 19 m/s.
f) Etter en samlet vurdering mener Havarikommisjonen at belastningen da
helikopteret traff bakken oversteg 20 G, og at ulykken knapt var overlevbar.
Statens havarikommisjon for transport Side 64
64
g) Innretninger i helikopteret som skulle holde besetningen på plass og dempe
belastninger ved et havari fungerte ikke optimalt fordi det skjeve nedslaget påførte
dem store krefter sideveis (lateralt).
h) Fartøysjefen og legen omkom som følge av omfattende skader med blant annet
rift i hjertets høyre forkammer.
i) At redningsmannen overlevde kan skyldes at han fikk støtte fra døren, og deretter
bakken, slik at retardasjonskreftene ble fordelt over større deler av kroppen.
j) Havariet skjedde under innflyging til en havarilomme som lå under en kraftlinje.
k) Nødpeilesenderen slo seg på automatisk, men signalene hadde ingen reell
betydning i dette tilfellet fordi nødetatene allerede var på stedet da ulykken
skjedde.
l) Det oppsto ikke brann i forbindelse med ulykken.
3.1.3 Samband
a) Ulykken skjedde i en overgangssone mellom analogt nødnett og digitalt nødnett,
noe som kompliserte sambandssituasjonen.
b) Politiet forsøkte å kalle opp helikopteret via det analoge nødnettet på kanal 5
(Redning 1), men fikk ikke kontakt.
c) Til tross for omfattende undersøkelser har det ikke vært mulig å finne tekniske feil
som kan forklare hvorfor oppkallet ikke ble oppfattet av flygebesetningen.
d) Redningsmannen forsøkte å kalle opp personell på ulykkesstedet på helsekanal
33, men fikk ikke kontakt.
e) Introduksjonen av det digitale nødnettet medførte store utfordringer og mye
frustrasjon for Norsk Luftambulanse AS.
f) Problemene som ble opplevd med nødnettet kan tyde på at
ambulansehelikoptrenes behov ikke i tilstrekkelig grad ble vektlagt da det digitale
nødnettet ble planlagt og innfaset.
g) Problemene med nødnettet var en periode så store at besetningene i økende grad
gjorde seg uavhengige av kontakt med personell på bakken i forbindelse med
landinger.
3.1.4 Luftfartshindringer og digitale kart
a) Kraftspennet som helikopteret traff var ikke fysisk merket og var usedvanlig
vanskelig å oppdage fra luften.
b) Dagens database over luftfartshindre (NRL) er både mangelfull og teknisk sett lite
tilpasset GPS-baserte varslingssystemer.
c) Helikopteret var utstyrt med digitalt kart (EURONAV med moving map) hvor
kraftspennet som helikopteret traff var inntegnet.
Statens havarikommisjon for transport Side 65
65
d) Det var flere ledninger/spenn i landingsområdet enn det som var avmerket på det
digitale kartet.
e) Kraftspennet som helikopteret traff var ikke angitt med høydeangivelse på det
digitale kartet.
f) Før innflygingen ble påbegynt var besetningen oppmerksom på at det på moving
map var inntegnet et spenn i landingsområdet.
g) EURONAV hadde tilknyttet et visuelt varslingssystem som kunne varslet om
spennet. Varslingssystemet ble ikke benyttet i forbindelse med landingen.
h) Kartdatabasen i EURONAV var ikke komplett med hensyn til luftfartshindre, og
besetningene betraktet den og de innebygde hindervarslingene som et supplement.
i) Selskapet hadde ikke egne prosedyrer med tanke på å utnytte det digitale
kartsystemet til å identifisere hindringer under innflyging.
j) Besetningen verifiserte trolig ikke seg imellom hvor i terrenget spennet de hadde
sett på kartet befant seg.
k) Besetningen identifiserte ledninger mellom lyktestolper langs veien nær
landingsområdet, og tok hensyn til disse.
l) Det kan ikke fastslås med sikkerhet hvorfor den aktuelle kraftlinjen ikke ble
oppdaget i tide.
Statens havarikommisjon for transport Side 66
66
5. SIKKERHETSTILRÅDINGER
Statens havarikommisjon for transport fremmer følgende sikkerhetstilrådinger:
Sikkerhetstilråding SL nr. 2015/04T32
Ulykken med Norsk Luftambulanse AS 14. januar 2014 skjedde da helikopteret var i ferd
med å lande på en havarilomme og traff en kraftlinje som krysset den naturlige
innflygingstraséen. Økt bruk av forhåndsdefinerte landingsplasser, fremfor landing på
ukjent plass i terrenget, vil kunne bidra til økt sikkerhet. Tilrettelagte havarilommer og
rasteplasser kan være godt egnet som forhåndsdefinerte landingsplasser. Statens
havarikommisjon for transport mener at havarilommer og rasteplasser så langt det er
praktisk mulig bør utformes slik at de også kan tjene som sikker landingsplass for
helikoptre, og tilrår derfor at Statens vegvesen innlemmer vurdering av hinderfrihet og
øvrige relevante faktorer i standarden som gjelder for utforming av slike.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2015/05T
Dagens database over luftfartshindre (NRL) er både mangelfull og teknisk sett lite
tilpasset GPS-baserte varslingssystemer. Statens havarikommisjon for transport mener en
satsning på å utvikle hinderdatabasen kan forebygge kollisjoner og dermed gi
sikkerhetsgevinst for luftambulanser så vel som andre luftfartsaktører. For at satsningen
med å forbedre dagens database over luftfartshindre skal lykkes, må flere aktører
underlagt ulike departementer bidra. Basert på ovenstående tilrår Statens
havarikommisjon for transport at Samferdselsdepartementet tar ansvar for å koordinere
arbeidet med å videreutvikle dagens hinderdatabase med sikte på å utnytte den
sikkerhetsgevinsten som kan hentes ut av moderne GPS-baserte varslingssystemer.
Sikkerhetstilråding SL nr. 2015/06T
Ved landing på ukjent sted, er luftfartshindringer en betydelig risikofaktor.
Havarikommisjonen mener å ha avdekket forbedringspotensial i Norsk Luftambulanse
AS’ sikkerhetsarbeid på dette området. Eksempelvis kan nevnes standardisering,
hensiktsmessighet og bruk av hindervarsling på digitale kart, samt beste praksis for
arbeidsfordeling mellom besetningsmedlemmer. Statens havarikommisjon for transport
tilrår at Norsk Luftambulanse AS revitaliserer arbeidet med å kartlegge og håndtere risiko
forbundet med landing på ukjent landingsplass.
